• у графі 1 — номер запису товарного чека або іншого розрахункового документа, що засвідчує факт сплати податку у зв’язку із придбанням таких товарів/послуг, або первинного документа, що підтверджує факт отримання таких товарів/послуг. Зазначений номер запису переноситься на вказаний документ;
• у графі 2 — дату отримання товарного чека або іншого розрахункового документа, що засвідчує факт сплати податку у зв’язку із придбанням таких товарів/послуг, або первинного документа;
• у графах 3, 4 — дату складання та порядковий номер товарного чека чи іншого розрахункового документа, що засвідчує факт сплати податку у зв’язку із придбанням таких товарів/послуг, або первинного документа;
• у графі 5 — позначку «ЗП»;
• у графах 6, 7 — реквізити постачальника (найменування, індивідуальний податковий номер), на якого таким платником подається скарга;
• у графі 8 — загальну суму, включаючи ПДВ;
• у графах 9, 11, 13 та 15 — вартість товарів/послуг та необоротних активів без ПДВ;
• у графах 10, 12, 14 та 16 — сплачену (нараховану) суму ПДВ за товарами/послугами та необоротними активами, визначену виходячи з їх вартості, зазначеної у графах 9, 11, 13 та 15 (відповідно).